试论举证责任倒置在医疗纠纷诉讼中的适用*

周 明
（ 四川师范大学法学院 成都 610110 ）


内容提要：在医疗事故纠纷的案件中，医疗机构具备专业知识和技术手段，掌握的相关证据材料具有较强的证明能力；而患者则处于相对弱势的地位。为正确认识和对待这一对矛盾，本文从医疗事故本身着手，对举证责任、举证责任倒置以及医患双方的责任分配等问题作了一些初步的探讨。
关键词：医疗事故；举证责任；举证责任倒置；举证责任分配
一、引言
从2002年9月1日起，我国开始实行《医疗事故处理条例》，该条例较1987年颁布的《医疗事故处理办法》作了较大改动。尽管该《条例》已经出台了一年左右，但人们对医疗事故处理的讨论并没有结束。笔者通过这段时间在重庆市沙坪坝区人民法院的实习，接触到一些有关医疗纠纷案件，让我也萌生出参与这一讨论的念头。笔者就举证责任倒置在医疗纠纷诉讼中的适用这一话题，谈了一些自己的见解和主张。
二、医疗事故概念及构成要件
1.医疗事故的概念
《医疗事故处理条例》第二条规定：“本条例所称的医疗事故，是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。”
2.医疗事故的构成要件
根据国务院有关医疗事故处理法规的精神，我认为医疗事故责任的构成要件必须包括以下内容：
第一，从行为主体上看，医疗事故的行为人必须是医疗机构以及经过考核和卫生行政机关批准或承认，取得相应资格的各级各类卫生技术人员。有的学者认为，在这里我们应该明确两个问题：首先，在除医务人员外，与诊疗护理有关的行政管理人员、工程技术人员和后勤人员，他们不具有从事医疗护理的资格，故不能成为该责任的行为主体。二是不具有行医资格的人在行医时造成患者人身损害的，如“乡村医生”、“巫婆医生”等非法行医所造成的损害，也不能产生医疗事故责任。对此，《医疗事故处理条例》第六十一条规定：“非法行医，造成患者人身损害，不属于医疗事故。触犯刑律的，依法追究刑事责任；有关赔偿由受害人直接向人民法院提起诉讼。”
第二，从主观方面上看，医疗事故的行为人必须有诊疗护理的过失。医务人员没有这种过失的，不构成医疗事故责任。这种过失行为分为两种：一种是疏忽大意所引起的过失。这是在医疗事故发生中，根据行为人相应职称和岗位责任制要求，应当预见和可以预见到自己的行为可能造成患者的危害结果，因为疏忽大意而未预见到、并致使危害发生的；二种是由于自信引起的过失。这是指行为人虽然遇见到自己的行为可能给患者导致危害的结果，但是轻信借助自己的技术、经验能够避免，因而导致了判断上和行为上的失误，致使危害发生的。具体地讲，具有下列情形之一的，应当认定医疗人员具有医疗过失行为：
1） 有涂改、伪造、隐匿、销毁或抢夺病历资料行为的。《医疗事故处理条例》第九条明确规定：“严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或抢夺病历资料。”因此，医疗机构及其医务人员违反这一规定，即为有过失；
2） 未尽到必要说明义务。《医疗事故处理条例》第十一条明确规定：“在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询。”如果医疗机构及其医疗人员在医疗活动中没有尽到必要的说明义务，即为有过失。
3） 违反医疗服务职业道德的。
第三，从其性质上看，构成医疗事故过失行为必须具有违法性。其违法性表现在医务人员的医疗护理行为违反了医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规。《医疗事故处理条例》第五条明确规定医疗机构及其医务人员有“严格遵守医疗卫生管理法律、行政法律、部门规章和诊疗护理规范、常规”的义务。
第四，从时间上看，必须发生在医疗活动中。国务院制定的《医疗事故处理条例》第二条明确规定了医疗事故是指“在医疗活动中，”因医务人员诊疗护理过失造成的后果。“在医疗活动中，”是医疗事故发生的时间特征。相反，在医疗活动之外，均不应认定为医疗事故。
第五，从产生的后果上看，须造成患者的人身损害。医疗事故所侵害的是患者的人身权。因此，只有造成患者的人身损害，才能产生医疗事故责任。即《医疗事故处理条例》所规定的。必须是“直接造成病员死亡、残废、组织器官损害导致功能障碍的。”不及这种程度，不能认定为医疗事故。
第六，从相互关系上看，医疗机构就医疗行为与损害结果之间必须有直接的因果关系，才能认定为医疗事故。也就是说，医疗行为是导致患者人身损害发生的原因。在医疗事故责任中，因果关系的认定与医疗过失的认定一样，须采用举证责任倒置的方法。即由医疗机构举证证明医疗行为与患者人身损害之间不存在因果关系。如果不能证明，即应认定两者之间具有因果关系。如果对于医疗行为与患者人身损害之间是否存在因果关系有争议的，可以通过负责医疗事故技术鉴定工作的医学会组织鉴定。最终来确认这种因果关系的存在性，若最终鉴定的结果为医疗行为与患者人身损害之间没有因果关系，则不能认定为医疗事故。
三、举证责任内涵及法律特征
1.举证责任的含义
举证责任（Burden of proof, 又称证明责任）的含义，学术界有不同的理解。
在英美法系，美国学者迈克尔·贝勒斯主张，证明责任包括举证责任和说服责任（即论证责任）。证明责任原则有：举证责任，应由提出争执点的当事人承担，但对方当事人有取得和控制证据的特殊条件而使举证有失公平的情况除外；说服责任，应当由举证的当事人承担。除为避免判决给对方当事人造成更大的道德错误成本而需要更高的标准外，证明证据较为可靠即可。
在大陆法系，一些学者普遍认为，举证责任应包含两方面的含义；一是指主观的举证责任，即提供证据，为当事人的义务。二是指客观上的举证责任，即实质上的结果责任，由不能举证的当事人承担诉讼上的不利后果。
我认为根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》的精神，我们也可以这样简单地理解为：举证责任是指当事人对自己提出的主张，有提出证据并加以证明的责任。它的内容包括：一是行为责任，就是由谁来举证；二是后果责任，就是举证不能或举证不足的后果究竟由谁来承担。具体包括：当事人对自己提出的主张，应当提出证据；当事人对自己提供的证据应该加以证明，以表明自己所提供的证据能够证明其主张；若当事人对自己的主张不能提供证据或对提供的证据不能证明自己的主张，将可能导致法院对自己的不利判决，即承担败诉的法律后果。
2.举证责任的法律特征
我国的著名法学家、民事诉讼法学的权威学者江伟在他主编的《民事诉讼法学》中，对举证责任的法律特征这样讲述到：
第一，举证责任既是当事人在待证事实真伪不明时所承担的一种不利诉讼结果的风险，也是法院在事实真伪不明时的一种裁判规范。对当事人而言，待证事实真伪不明，一方当事人承担不利诉讼结果的风险，或称之为负担；
第二，举证责任是法律抽象加以规定的责任规范，不会因为具体诉讼的不同或当事人的态度不同而发生变化。证明责任的分配或承担在诉讼发生之前就存在于法律之中。只是在案件的审理中，出现了待证事实真伪不明时，它的作用才表现出来。因此，证明责任是法律预置的规则；
第三，证明责任只有在待证事实真伪不明时才适用。案件事实能够被证实或被证实的不能依据证明责任进行裁判。“真伪不明”的含义是：（1）、该事实属于要证事实，需要证明；（2）、在作出裁判之前，所有证明手段都已经穷尽、法官仍不能判断真伪。“真伪不明”一般指的是案件而不是法律。
换言之，我们可以把举证责任的法律特征简单、通俗地概括为以下四个方面：
首先，举证责任是当事人的责任。当事人包括原告、被告、第三人。
其次，人民法院在这一活动中，只是一个裁判者，并不充当举证责任主体的角色。
再次，举证的对象是在诉讼之前发生的，这是其显著的时间特征。如果证明对象是发生在诉讼活动过程之中，那么这些证据的证明力就受到严重削弱，因为它们可能存在“伪造”的嫌疑。
最后，并非当事人所主张的事实均属于举证责任范围。根据最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》：一方当事人对另一方当事人陈述的事实和提出的诉讼请求明示承认的，众所周知的事实和自然规律及定理，根据法律规定或已知事实能指出的另一件事实，已为人民法院发生法律效力的裁决所确定的事实，已为有效公证书所证明的事实，这些均可以免除当事人的举证责任。也就是说，只有在待证事实真伪不明时才适用举证责任。
四、举证责任“倒置”在医疗侵权纠纷中的适用
从2002年4月1日起，在我国因医疗行为侵权的诉讼中，开始实行举证方式上的改革。患者将不再承担对医疗行为与损害结果的因果关系以及医疗过程有无过错的举证责任，而改由医疗机构来承担。这一转变来源于2001年12月21日公布的《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》。其规定为：因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系以及医疗过程有无过错承担举证的责任。这与《民事诉讼法》中“谁主张，谁举证”的方式正好相反，即一方当事人提出的主张而由对方当事人承担举证责任。这就是通常被称为的“举证责任倒置”。
1.关于“举证责任倒置”在医疗侵权纠纷中适用的合理性
在医疗行为引起的侵权诉讼中，施行“举证责任倒置”的法理依据，主要是医患双方地位不平等和医患双方的信息不对称，导致患方举证困难。实施新的举证规则后，必将对医疗纠纷诉讼产生重要影响。
根据《民事诉讼法》之规定，人民法院在处理一般的人身损害赔偿案件中，依据举证责任分配的一般原则：即“谁主张，谁举证”。而在医疗事故赔偿的案件中，患者的确存在举证方面的障碍。为平衡当事人利益，更好地实现实体法保护受害人的立法宗旨。自2002年4月1日起实行的最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》对于因医疗行为引起的侵权诉讼确立了“举证责任倒置”的分配原则。有的学者把确立“举证责任倒置”的分配原则的原因归纳为：其根本原因在于医患双方信息不对称，具体表现在三个方面：
首先，医疗服务具有专业性强、技术性高的特点，在通常情况下，患方不可能具备相应的医疗知识，对医疗单位制定的规章制度、诊疗护理常规难以了解，因此无法提出证据证明医护人员在诊疗护理中有过失行为。
其次，诊疗护理虽都有病历记载，但这些病历都在医师或医院的实际控制和支配之中，患者无法接近或获取。即使卫生部在《关于〈医疗事故处理办法〉若干问题的说明》中，对病历的保管与查阅作出过规定，对患方也是大为不利的。
再次，有些情况下，如患者处于无意识状态、死亡等情况，对医疗行为有无过失不可能认知，也就更不可能举证。以上三条理由，最终说明：患者无法窥知医方控制领域内所发生的事件经过，通常处于无证据状态，而医方对于自己领域内所发生的侵权行为，较容易了解真相，也更能接近或占有证据。
综上所述，“举证责任倒置”的规定是公平公正解决医疗诉讼案件的需要，所以最高人民法院的司法解释明确规定将过错和因果关系两项事实实行举证责任倒置是有其合理性的。
2.应当正确识别“倒置”
贵州省人民政府办公厅


贵州省实施《国家机关、事业单位工资基金管理暂行办法》细则
贵州省人民政府办公厅



第一条 为加强我省机关、事业单位工资基金管理，根据人事部、中国人民银行制定的《国家机关、事业单位工资基金管理暂行办法》制定细则。
第二条 人事部门负责我省辖区内的各级国家机关、政党机关、社会团体和全民所有制事业单位的工资基金管理工作，人民银行和各专业银行负责工资基金监督工作。
第三条 工资基金管理的内容是支付给职工的工资。职工的范围包括固定工、合同制职工、临时工和计划外用工。工资的范围以国家统计局颁布的《关于工资总额组成的规定》（国家统计局令（90）1号）为准。
第四条 各地区、各部门在接到省根据国家计划分解下达的机关、事业单位年度工资总额计划后，应在一个月内，将计划逐级落实到基层单位。
第五条 从1991年5月1日起，全省统一使用由劳动部、中国人民银行、人事部制发的《工资基金管理手册》（机关、事业单位使用本，以下简称《手册》，各基层单位应凭由人事部门签发的《手册》向开户银行支取工资。凡是未建立《手册》和未经人事部门审批工资基金使用计
划的单位，银行有权拒付工资。
第六条 《手册》需经编制管理部门核定人员编制数，主管部门核定年度工资总额计划。基层单位根据人事部门审批的季度工资基金使用计划填写月工资基金使用登记卡和支付登记卡。银行通过审查《手册》各表之间的数目关系并在月工资基金支付登记卡上签章后支付工资，支付登记
卡中的“银行转帐”数应与转帐支票金额一致；“现金支付”数与现金支票金额一致。
第七条 各基层单位每季度分月提取的工资总额累计数，不得超过本季度工资基金使用计划数，否则，银行一律拒付。本季度工资基金使用计划如有节余，由人事部门在审批下一季度工资基金使用计划时，要根据实际情况，调整到下季度使用。
第八条 工资基金使用计划由各级人事部门按季度进行审批，并按以下程序办理：
（一）每年年初，在计划未下达前，由各地基层单位按上年度同期实际支付的工资总额，扣除其中应扣除的部分，加上按规定应增加的数额，计算第一季度工资基金使用计划，并列入《手册》，人事部门根据核定的人员编制数和有关工资支付凭证，先行核定第一季度的工资基金使用计
划，待年度计划下达后，统一核算。
（二）年度计划下达后，由各基层单位将上级下达的计划列入《手册》，报主管部门审核盖章后，由人事部门根据全年工资总额计划和有关工资支付凭证按季度审批。审批过程中，需要了解基层单位上一季度工资支付情况，对不符合国家和省的规定所支付的工资，应及时核减工资基金
使用计划。
（三）对没有下属单位的部门，工资总额计划和工资基金使用计划可实行合一管理。人事部门在审批第一季度工资基金使用计划时，先行核定年度工资总额计划。
第九条 增加职工、减员和职务变动等，工资的核定和工资基金使用计划的调整，按以下程序办理：
（一）计划内接收国家“统配人员”，凭编制和计划部门认定意见核定工资；特殊情况需从计划外接收国家“统配人员”和由于增加人员编制又急需增加职工的单位，先征得编制部门同意后，计划部门根据指标情况酌情调整，并下达增加职工计划的通知，凭通知核定工资。
（二）调动和招收以及录（聘）用工作人员，只能在新增职工计划内进行，核定上述新增人员的工资，凭组织、人事、劳动部门的调令或招收、录（聘）用通知手续。
（三）职务变动增资，凭编制和职位职称管理等部门审定职务的意见，核定工资。
（四）工资核定权，限于人事部门的工资处（科、股），工资基金管理部门凭工资管理部门审批工资的凭证，核增工资基金使用计划。
（五）各单位因减员等原因，需相应核减的工资基金使用计划，在审批季度工资基金使用计划时核减，同时取消现行由银行签发的工资基金转移单。
（六）计划外用工的工资基金使用计划，原则上不能增加，并根据每年的清退任务逐年核减。
第十条 调资等新出台项目增资指标是工资总额计划的组成部分，调资等专项指标下达后，要相应调整工资基金使用计划。为便于工作，各单位可由省人事厅统一制定，由各级人事或工资改革部门审批的调资计划表直接到开户银行支取工资，调资结束后，在全年工资总额计划中统一核
算。
第十一条 已在开户银行设立工资基金专户的单位，应继续完善专户管理制度，没有设立专户的单位，应尽快建立专户或建立工资基金专户登记簿（卡片）。
第十二条 全省工资基金管理实行统一领导，以分级管理为主，委托管理为辅的管理体制。凡在贵阳市的省属和中央在省的机关、事业单位，由省人事厅负责管理；地、县所属机关、事业单位，由同级人事部门负责管理，分布在地、县（不含贵阳市）的省属和中央在省的机关、事业单
位，委托主管部门负责管理。各主管部门要切实负起责任，并将每年季度工资基金审批情况和人员增减变动的来源和去向情况，经逐级汇总后，按季度报省人事厅。
第十三条 各地区、各部门应将工资基金管理纳入人事计划管理轨道，把工资总额计划和工资基金使用计划管理工作，落实到一个机构，实行统一管理。
第十四条 各级人事部门应定期或不定期将工资基金审批情况和检查情况汇总抄送同级劳动、计划、人民银行等有关部门。对违反工资基金管理政策的单位，由主管部门视情节轻重，给主要负责人和当事人以处分；对违反现金管理规定、如套取、坐支现金用于发放奖金、津贴的单位，
银行可按现金管理条例给予处理。
第十五条 集体所有制事业单位的工资基金使用计划与工资总额计划可实行合一管理，具体办法由各地区自行制定。
第十六条 本细则从1991年5月1日起执行，原有我省工资基金管理的有关规定，凡与本细则有矛盾的地方，以本细则为准。



1991年4月10日