中国保险监督管理委员会


关于印发《保险公司偿付能力报告编报规则第16号：动态偿付能力测试（财产保险公司）》及其实务指南的通知

保监发〔2010〕2号


各财产保险公司：

　　为进一步完善偿付能力监管制度，加强财产保险公司偿付能力动态监管，我会研究制定了《保险公司偿付能力报告编报规则第16号：动态偿付能力测试（财产保险公司）》及其实务指南。现予印发，请遵照执行。

　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　中国保险监督管理委员会

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　二○一○年一月五日

　　附件：保险公司偿付能力报告编报规则第16号：动态偿付能力测试（财产保险公司）
http://www.circ.gov.cn/Portals/0/attachments/zhengcefagui/bjf2010-2.DOC

保险公司偿付能力报告编报规则第16号：动态偿付能力测试（财产保险公司）

引言

1、本规则规范财产保险公司的动态偿付能力测试在偿付能力报告中的编报。
2、本规则使用的下列术语，其定义为：
（1）动态偿付能力测试，指保险公司在基本情景和各种不利情景下对其未来一段时间内偿付能力状况的预测和评价。
（2）基本情景，指保险公司未来最有可能发生的情景，通常情况下，基本情景应与保险公司的业务发展计划相一致。
（3）不利情景，指保险公司未来有可能发生并且会对偿付能力产生重大不利影响的情景。
（4）管理层行为，指保险公司为改善偿付能力状况而做出的重大管理层策略变化。

测试频率和区间

3、测试频率为每年一次。
4、测试区间为自报告年度末开始的未来两个会计年度。保险公司应当以年为单位，将测试区间划分为报告年度后第1年、报告年度后第2年两个时间段。相应的动态偿付能力测试点为报告年度后第1年末、报告年度后第2年末。

测试对象

5、测试对象应当涵盖保险公司的全部业务，包括测试区间内的有效业务和新业务。
6、保险公司应当按照《保险公司非寿险业务准备金管理办法实施细则（试行）》（保监发〔2005〕10号）中规定的业务类别对测试对象进行分类。保险公司也可以在上述分类要求的基础上对本公司的测试对象作进一步细分或在合理的基础上作进一步合并。分类方法在测试区间内应当保持一致。

基本情景

预测假设与相关事项
7、保险公司应当根据历史经验和对未来趋势的判断确定基本情景下对预测假设的最优估计。
8、基本情景下的预测假设应当包括测试区间内的保费增长率、保费自留比例、保费赚取比例、赔付率、赔付模式、费用率、投资收益率等。保险公司预测所依赖的业务计划应当经公司董事会或管理层批准，否则不能作为预测的依据。
9、基本情景下，保险公司还应当根据实际业务情况确定测试区间内的再保险安排、利润分配、所得税等事项。但是，保险公司不应当考虑测试区间内的资本交易所引起的资本变化以及可能的管理层行为的干预。

测试程序
10、保险公司应当按照以下步骤进行测试：
（1）业务类别现金流预测。保险公司应当从业务类别层面对测试区间内的现金流进行预测。
（2）利润表预测。在业务类别现金流预测的基础上，保险公司应当对投资收益等利润表的相关项目进行预测，进而得到测试区间内各年度的预测利润表。
（3）资产、负债预测。保险公司应当通过预测利润表的相关项目，进一步预测测试区间内各年度末的资产和负债情况。
（4）偿付能力预测。保险公司应当根据上述预测结果预测测试区间内各年度末的实际资本、最低资本和偿付能力充足率。预测认可资产时，保险公司应当假设测试区间内的资产认可比例与报告年度末相同。如果测试区间内资产组合的变化对资产认可比例有重大影响，保险公司应对测试区间内各年末使用的资产认可比例作相应调整，并说明调整依据。测试区间内各年度末的认可资产＝（上一年度末资产+当年的资产变化）×资产认可比例。预测认可负债时，保险公司应当根据重要性原则，主要考虑责任准备金等负债项目，并假设测试区间内其他负债占认可负债的比例与报告年度末的比例相同。
不利情景

11、不利情景分为必测和自测两类。必测不利情景由中国保险监督管理委员会确定，自测不利情景由保险公司自行确定。保险公司应当确定至少一种自测不利情景。
12、保险公司应当按照本规则第10条规定的程序预测各种不利情景下的偿付能力状况。

测试结果

13、如果基本情景或任一不利情景下的预测偿付能力充足率低于100%，保险公司应当说明相应的管理措施。
14、保险公司根据本规则进行的动态偿付能力测试的结果不作为监管部门采取监管措施的直接依据。

披露

15、保险公司应当在偿付能力报表附注中披露以下信息：
（1）业务类别现金流测试采用的方法、软件以及对测试模型的简要描述；
（2）基本情景中赔付率、费用率假设的最优估计和实际经验的偏差分析；
（3）基本情景中除保费增长率、保费自留比例、保费赚取比例、赔付率、赔付模式、各项费用率、投资收益率以外的其他假设以及确定这些假设的依据。
（4）在测试区间内对资产认可比例的调整情况及调整依据。
（5）针对偿付能力充足率低于100%的测试结果，保险公司准备采取的管理措施。
16、保险公司应当在偿付能力报告明细表中披露以下信息：
（1）测试对象的分类与相应的处理方法，以及与前一年度的差异；
（2）保费增长率、保费自留比例、保费赚取比例、赔付率、赔付模式、各项费用率、投资收益率等基本情景假设以及确定这些假设的依据；
（3）自测不利情景假设及采用这些假设的依据；
（4）在基本情景和各种不利情景下，测试区间内各年度的预测利润表。

附则

17、本规则自2010年年度偿付能力报告编报起施行。


动态偿付能力测试表

情景：________
公司名称：________ 年 单位：万元

项目 行次 报告年度末 报告年度后
第一年末 报告年度后
第二年末
年初资产 （1）
年度内资产变化 （2）
年末资产 （3）＝（2）＋（1）
认可资产比例 （4）
认可资产 （5）＝（3）×（4）
责任准备金 （6）
独立账户负债 （7）
资本性负债 （8）
保户储金及投资款 （9）
其他负债 （10）
认可负债 （11）=(6)+(7)+(8)+(9)+(10)
实际资本 （12）=（5）－（11）
最低资本 （13）
偿付能力溢额 （14）=（12）－（13）
偿付能力充足率 （15）=（12）/（13）



《保险公司偿付能力报告编报规则第16号：动态偿付能力测试（财产保险公司）》实务指南


一、关于引言

《保险公司偿付能力报告编报规则第16号：动态偿付能力测试（财产保险公司）》（以下简称“本规则”）在引言部分指出，其旨在规范财产保险公司的动态偿付能力测试在偿付能力报告中的编报，包括测试频率、测试区间、测试对象、测试情景、测试程序以及相应的披露要求。
本规则仅适用于财产保险公司，以下简称“保险公司”。

二、关于定义

（一）动态偿付能力测试

动态偿付能力测试，是指保险公司在基本情景和各种不利情景下对其未来一段时间内偿付能力状况的预测和评价。通过对保险公司的偿付能力状况进行动态测试，可以及时对保险公司可能出现偿付能力恶化的情况进行预警，有利于监管机构对保险公司的偿付能力状况进行动态监测，并有助于保险公司进行有效的资本管理，从而预防保险公司出现偿付能力不足的情况。
（二）基本情景
基本情景，是指保险公司未来最有可能发生的情景。本规则定义的基本情景，是保险公司根据业务发展计划，在分析和研究自身经验数据、行业现有信息及对未来趋势合理预测的基础上，所建立的未来一段时间内最有可能发生的情景下保费增长率、保费自留比例、保费赚取比例、赔付率、赔付模式、费用率、投资收益率等假设的最优估计。
（三）不利情景
不利情景，是指保险公司未来有可能发生并且会对偿付能力产生重大不利影响的情景。一般认为，不利情景实际发生的概率较低，但是一旦发生就将对保险公司的偿付能力产生较为重大的不利影响。保险公司测试的不利情景要能够反映公司经营过程中的重大风险，同时各项假设之间应具有一致性。
（四）管理层行为
管理层行为，是指保险公司为改善偿付能力状况而做出的重大管理层策略变化。实务中，保险公司的管理层在了解公司的偿付能力状况之后，可能会改变经营策略并采取一定的管理措施，对公司的偿付能力状况进行一定程度的改善。

三、关于测试频率和测试区间

（一）测试频率
动态偿付能力测试作为年度偿付能力报告的一部分，应当每年测试一次。
（二）测试区间
我国财产保险业正处于快速发展的时期，如果动态偿付能力测试的时间区间过长，很可能会与实际结果出现较大的偏差。此外，财产保险业务大多为短期业务，测试区间也不宜太长。因此，本规则规定保险公司进行动态偿付能力测试的时间区间为自报告年度末开始的未来两个会计年度。保险公司应当将测试区间以年为单位，划分为报告年度后第1年、报告年度后第2年两个时间段，并预测报告年度后第1年末、第2年末的偿付能力状况。例如，保险公司2010年末进行动态偿付能力测试时，其测试区间为2011年至2012年，并应将测试区间划分为2011年和2012年两个时间段，预测2011年末和2012年末的偿付能力状况。

四、关于测试对象

本规则规定测试对象应当涵盖保险公司的全部业务（保险和非保险业务），包括测试区间内各年度的新业务和年初的有效业务。其中，有效业务是指测试区间内前一年度末保险公司已经承保并且保险责任依然有效的保单；新业务是指保险公司在测试区间内对现有产品（包括已经研发和列入推广计划中的产品）签发的新保单（包括续保保单）。
财产保险产品多种多样，各类产品的要素差异较大，如车险和责任险的风险特征明显不同。所以，有必要在一定的分类基础上进行动态偿付能力测试。
（一）保险公司应当将测试对象按照《保险公司非寿险业务准备金管理办法实施细则（试行）》（保监发〔2005〕10号）规定的业务类别进行分类。根据上述分类要求，保险公司的测试对象可以分成18个类别。
（二）如果公司根据其产品的具体风险特征有更为细致的分类，可以在上述分类的基础上采用自己的分类方式进一步细分。
（三）在不对动态偿付能力测试结果构成重大影响的前提下，保险公司可以对占业务总量比重低于5%的业务类别合并后进行预测，并可通过近似的方式简化处理。保险公司在合并业务时，应该考虑合并业务风险的同质性以及公司的业务计划和管理模式，如果不同业务间风险存在显著差异，即使业务比重低于5%，也不应当合并预测。合并后的业务类别不得超过业务总量的20%。

五、关于基本情景测试

（一）预测假设
预测假设主要包括保费增长率、保费自留比例、保费赚取比例、赔付率、赔付模式、费用率、投资收益率等假设。通常情况下，基本情景应与保险公司的业务发展计划相一致，保险公司预测所依赖的业务计划应当经公司董事会或管理层批准，否则不能作为预测的依据。
预测假设应当是建立在公司经验数据、行业现有信息及对未来趋势合理预测基础上的最优估计。需要注意的是，基本情景的设置还应考虑以下两个因素：一是各项假设之间的一致性，如保费增长率和费用率的关系，保费自留比例和赔付率的关系等。二是各项假设的合理性，如假设是否符合历史经验、合理的未来业务期望等。
在预测假设中，保费增长率是再保前的数值，而保费赚取比例、费用率、赔付率、赔付模式应该对再保前和再保后分别进行预测。
1、保费增长率假设
保险公司应根据其业务发展计划制定出合理的保费增长率假设，并针对不同的测试对象设定假设。除已经研发和列入推广计划的产品，预测不应考虑测试区间内可能推出的其他险种。
2、保费自留比例假设
保险公司应该根据未来的业务分保计划和战略，对各业务类别的保费收入中的自留部分进行预测，从而预测各业务类别的自留保费收入。
3、保费赚取比例假设
保险公司应当以各年保费收入赚取比例的经验数据为基础，预测测试区间内各业务类别的保费赚取比例，即某年保费收入在当年及以后各年已赚保费金额所占的比例。
保险公司根据确定的保费赚取比例假设、以前年度及未来预测的保费收入，可预测测试区间内各业务类别每年的已赚保费和每年末的未到期责任准备金。保险公司也可以采用其他更合理的方法预测未到期责任准备金及已赚保费。
4、费用率假设
费用假设包括管理费用假设和营业费用假设，固定资产折旧、保险保障基金和监管费应包括在内。对手续费及佣金支出、摊回分保费用、营业税金及附加等费用支出的假设，保险公司可以在保费收入或分出保费的经验比例基础上预测此类费用支出。其他业务及管理费，可以在已赚保费的经验比例的基础上预测。需要注意的是，预测利润表中所使用的费用支出是财务部门根据公司未来各年度的预算和公司发展计划预计的公司未来各年度的费用支出。
（1）各项费用假设按费用占保费收入或已赚保费的比例进行估计。保险公司应根据以往年度费用的经验数据、未来业务发展规模和未来各项经济状况确定各业务类别在测试区间的费用假设的最优估计。
（2）在实际预测中，保险公司可以采用业务发展计划中的费用预算作为费用预测的基础，其中费用预算应与公司未来的业务规模保持合理关系。
5、赔付率预测
保险公司应该根据历史经验，未来业务发展规模、管理水平和外部经济环境等因素，预测各业务类别在测试区间内的最终赔付率。最终赔付率可基于保单年度或者事故年度预测，保险公司也可以采用其他合理的预测基础。在缺乏经验数据的情况下，保险公司可以参考行业同类业务的赔付率水平。直接理赔费用和间接理赔费用包括在最终赔付率的预测中。最终赔付率假设应以报告年度末准备金评估得到的最终赔付率为依据和出发点，并且应对最终赔付率假设的选择理由作充分说明。
6、赔付模式
赔付模式是根据各业务类别最终赔付率，无论是保单年度、事故年度或其它预测基础，计算得到的最终损失在当年及以后各年的赔付金额所占的比例。通过最终赔付率和赔付模式，可以预测测试区间内各年的赔付支出及各年末的未决赔款准备金。预测赔付模式，应该基于各业务类别的赔付支出三角形数据。对于缺乏经验数据的保险公司，可基于行业经验进行合理假设。
7、投资收益率假设
本规则所指投资收益率是扣除投资费用以后的净投资收益率。除了针对某些业务而专门设立且对预测结果有重大影响的独立投资帐户，对投资收益率的假设不需要分业务类别。保险公司应当按照以下要求确定投资收益率假设。
（1）保险公司应当根据公司的经验值和投资策略确定测试区间内投资资产与总资产的比例关系。
（2）保险公司应当以公司的历史投资收益率作为参照，确定测试区间内投资资产的年投资收益率的最优估计。
（3）对于有重大影响的投资型保险产品独立投资帐户，其投资资产的年投资收益率假设应单独估计。
（4）投资资产的年投资收益率假设应不高于报告年度末中央国债登记结算公司公布的中国固定利率国债收益率曲线对应的7年期国债收益率。获得该收益率曲线的相关信息，可访问中国债券信息网的中债收益率曲线网页（http://www.chinabond.com.cn/）。
（5）保险公司应当根据投资资产的年投资收益率以及投资资产与总资产的比例关系等假设，预测测试区间内每年总资产的投资收益率。
8、其他假设
（1）保险公司应根据其实际经营情况确定测试区间内公司的利润分配情况。
（2）保险公司应根据公司目前的再保险安排情况以及公司对测试区间所进行的业务规划，确定测试区间内的再保险安排情况并对情景中的各项假设进行估计。
（3）保险公司不应当考虑测试区间的资本交易所引起的资本变化以及可能的管理层行为的干预。其中，资本交易是指保险公司与实际资本出资人之间发生的导致实际资本总额增减变动的经济活动（详见《保险公司偿付能力报告编报规则第8号：实际资本》实务指南），例如，股东增资、募集次级债。
（二）测试程序
为了测试公司未来的偿付能力状况，保险公司需要对各测试对象建立测试区间内的资产/负债模型，该模型应具有预测利润表和资产负债表中各项目的功能。这种建模过程是保险公司动态偿付能力测试的重要基础。保险公司应当在公司当前的资产、负债以及资本的基础上，真实地反映公司的历史经营状况，合理估计预测假设（如业务增长、投资、赔付率等业务类别相关经验以及测试时间区间内的外部影响因素等假设），基于权责发生制的原则，根据公司的业务规划构建测试区间内的资产/负债模型。
在具体的测试中，现金流预测应细分到业务类别，利润表预测（含投资收益）和资产负债预测则针对整个公司层面。保险公司应当根据未来的再保安排，分再保前和再保后分别测试各业务类别现金流。
1、业务类别现金流预测
保险公司应对各业务类别的现金流进行预测，该现金流不是公司收付实现制下的现金流入和流出，而是根据权责发生制下的收支流，该收支流最后形成承保利润，其中的已赚保费、各项费用、已发生赔款等，应针对再保前和再保分出部分分别预测。预测内容主要包括：
（1）保费预测。保险公司可以根据已确定的保费增长率假设，预测测试区间内各个时间段的直接业务保费和分入保费。
（2）分出保费预测。保险公司应根据未来的再保险安排预测测试区间内各个时间段的分出保费。
（3）已赚保费预测。保险公司可根据保费赚取比例预测测试区间内每年的已赚保费以及各年末的未到期责任准备金。
（4）各项费用预测。保险公司应根据前述关于保费收入的预测和已确定的费用假设，合理估计手续费及佣金支出、营业税金及附加以及其他业务及管理费。固定资产折旧、保险保障基金和监管费可包括在其他业务及管理费中一并预测。 摊回分保费用应该根据已确定的分出保费和摊回分保费用率假设进行预测。
（5）已发生赔款预测。保险公司应该根据已确定的最终赔付率、最终损失的赔付模式假设，预测测试区间内每年的赔付支出、未决赔款准备金及提转差，从而得到每年的已发生赔款。
（6）通过上述现金流的分析，可以得到测试区间内各业务类别的承保利润，承保利润＝自留已赚保费-自留已发生赔款－各项费用。
2、利润表预测
保险公司应当在各业务类别现金流预测的基础上预测未来两年的利润表。这里是指通用会计报表下的利润预测，而不是精算方法中基于保单的利润测试。利润的计算公式如下：
利润＝保费收入－〔赔付支出＋责任准备金提转差＋业务及管理费＋手续费及佣金支出+营业税金及附加〕＋投资收益＋其他业务利润－所得税
（1）投资收益预测。保险公司应当依据预测的总资产和预测的总资产投资收益率假设，预测测试区间内各个时间段的投资收益。投资收益预测不包含可供出售金融资产公允价值变动。
（2）分出业务预测。保险公司应根据已确定的再保险安排预测测试区间内各时间段的分出业务现金流，包括分出保费、摊回赔付支出、摊回分保费用等。
（3）责任准备金预测。保险公司应当根据《保险公司偿付能力报告编报规则第6号：认可负债》的要求，评估各业务类别在测试区间内各年度末再保前的责任准备金，还要依据已确定的再保险安排情况，评估各个业务类别在测试区间内各年度末再保分出业务应摊回的责任准备金。
（4）所得税预测。保险公司应当根据前述各项预测结果，预测测试时间区间内各个时间段所得税的缴纳金额。
（5）其他项目预测。保险公司应当预测测试区间内各个时间段的其他利润表项目。
3、资产和负债预测
根据上述预测得到测试区间内各年度利润表项目的预测金额之后，保险公司可以对测试区间内各年度末的资产和负债进行预测。
（1）资产预测。测试区间内各年度末的资产＝上年末的资产＋当年的资产变化。其中，当年的资产变化＝当年的负债变化＋当年利润＋当年可供出售金融资产的公允价值变动。
（2）负债预测。测试区间内各年度末的负债＝上年末的负债＋当年的负债变化。其中，当年的负债变化＝当年的责任准备金提转差＋当年的资本性负债变化＋保户储金及投资款变化＋当年的其他负债变化。如果保险公司的资本性负债、保户储金及投资款无重大影响，可合并至其他负债中预测。
4、偿付能力预测
保险公司应当在前述预测的基础上，对测试区间内各年度末的偿付能力状况进行预测，即对最低资本和实际资本进行预测。
（1）最低资本预测。保险公司应根据保监会制定的计算最低资本的相关规定对测试区间内各年度末的最低资本进行预测。
（2）实际资本预测。实际资本＝认可资产－认可负债。
①认可资产＝当年末的资产×资产认可比例。其中，保险公司应当假设测试区间内各年度末的资产认可比例与报告年度末的资产认可比例保持一致，即资产认可比例＝报告年度末认可资产÷报告年度末资产。如果测试区间内资产组合的变化对资产认可比例有重大影响，保险公司可对测试区间内各年末使用的资产认可比例作相应调整，并说明调整依据。
②认可负债的预测主要考虑责任准备金负债等对认可负债有重大影响的负债项目。如果保险公司的资本性负债、保户储金及投资款对预测结果有重大影响，应该单独对其认可价值进行预测，否则可合并在其他负债中预测。
资本性负债的变化主要是指保险公司募集的次级债确认为认可负债的变化。保户储金及投资款是指保险公司根据保监会《关于进一步加强财产保险投资型保险产品精算工作的通知》（保监发〔2008〕123号）计算的投资型保险产品的投资金责任准备金。对于有重大影响的保户储金及投资款，保险公司应当根据业务计划中的新产品发行、既有产品的收益现金流和退保率假设等，预测相应的负债和认可负债。
其他负债部分是除责任准备金负债等有重大影响的负债以外的所有其他负债，保险公司应当假设测试区间内的其他负债占认可负债的比例与报告年度末相同。

六、关于不利情景测试

本规则将不利情景分为必测和自测两类。中国保监会将根据行业情况确定统一的必测不利情景，所有保险公司都要进行测试。中国保监会会在必要的情况下对必测不利情景进行调整，以适当反映行业可能发生的重大风险。
自测不利情景由保险公司自行确定，本规则要求保险公司应当至少考虑一种自测不利情景。保险公司可以根据自身业务结构、历史经验以及对未来市场环境的预期等因素，选择最能反映公司可能面临的重大风险的情景作为自测不利情景进行测试。
不利情景的测试只是在预测假设上与基本情景测试有所区别，在测试程序上两者完全相同，保险公司应当按照本规则第10条规定的程序预测各种不利情景下的偿付能力状况。

七、关于测试结果

无论在基本情景还是不利情景下，在测试区间的任一年度末，如果预测的偿付能力充足率低于100%，保险公司应当说明准备采取的管理措施。
保险公司根据本规则进行的动态偿付能力测试的结果不作为监管部门采取监管措施的直接依据。但出现偿付能力充足率预测数低于100%的情况时，监管部门在认为必要的时候可向保险公司相关负责人了解情况，如相应管理措施的制定和落实等。

八、关于披露

（一）保险公司应当在偿付能力报表附注中披露以下信息：
1、各业务类别现金流的预测方法、预测使用的软件以及对预测模型的简要描述；
2、基本情景中赔付率、费用率假设的最优估计与实际经验的偏差性分析。这种偏差性分析主要是检验基本情景下假设的最优估计与预测后实际发生的情况是否一致；
3、基本情景中除保费增长率、保费自留比例、保费赚取比例、赔付率、赔付模式、各项费用率、投资收益率以外的其他假设，以及确定这些假设的依据。例如，对有重大影响的投资型产品的“保户储金及投资款”的预测使用的假设；
4、对测试区间内资产认可比例的调整情况及调整依据；
5、针对偿付能力充足率低于100%的测试结果，保险公司准备采取的管理措施。
（二）保险公司应当严格按照明细表DST－8、明细表DST－9、明细表DST－10、明细表DST－11、明细表DST－12、明细表DST－13和明细表DST－14规定的格式和内容披露以下信息：
1、测试对象的分类和相应的处理方法，以及与前一年度的差异；
2、保费增长率、保费自留比例、保费赚取比例、各项费用率、赔付率、赔付模式、投资收益率等基本情景假设以及确定这些假设的依据；
3、自测不利情景采用的假设及采用这些假设的依据；
4、基本情景和各个不利情景下测试区间内各时间段的预测利润表。
九、关于附则
本规则自2010年年度偿付能力报告编报起施行，即2010年度及以后期间的偿付能力报告应当根据本规则编报。

山西省长治市人民政府


长治市人民政府关于印发长治市城镇职工基本医疗保险市级统筹暂行办法的通知
　　　
　　　


各县、市、区人民政府，市直各委、局、办，各有关单位：
　　《长治市城镇职工基本医疗保险市级统筹暂行办法》已经市政府研究通过。现印发给你们，请认真遵照执行。

　　
二〇一一年六月二十八日


长治市城镇职工基本医疗保险市级统筹暂行办法

第一章 总 则

　　第一条 为进一步完善我市城镇职工基本医疗保险体系，增强城镇职工基本医疗保险基金的抗风险能力，提高城镇职工基本医疗保障水平，根据《中华人民共和国社会保险法》、《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）、《国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009 -2011年）的通知》（国发〔2009〕12号）和《山西省人民政府关于加快推进城镇职工基本医疗保险市级统筹工作的指导意见》（晋政发〔2010〕26号）等法律和文件精神，结合我市实际，制定本办法。
　　第二条　在全市行政区域内实行统一的城镇职工基本医疗保险制度。实现统一缴费标准，统一待遇水平，统一基金管理，统一预决算管理，统一经办模式，统一信息系统。
第三条 城镇职工基本医疗保险市级统筹应坚持以下原则：
（一）坚持城镇职工医疗保障水平与我市经济社会发展水平相适应的原则;
（二）坚持城镇职工基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担，以收定支、收支平衡、略有结余的原则；
（三）坚持城镇职工基本医疗保险实行社会统筹与个人帐户相结合的原则。
　　第四条 城镇职工基本医疗保险市级统筹由市人民政府组织人力资源和社会保障行政部门会同财政、卫生、国资委等部门依据本办法实施。各级医疗保险经办机构实行分级管理。县市区医疗保险经办机构机构编制、人员经费由县市区人民政府予以保障。日常业务接受市级医疗保险经办机构指导和管理。
　　第五条 实行目标责任制考核管理。人力资源和社会保障行政部门及医疗保险经办机构，要按照市下达的指标任务认真落实，并对城镇职工基本医疗保险参保扩面、基金征缴等各项工作实行目标责任制考核管理。根据考核结果，对市、县（市、区）医疗保险经办机构实施奖励。市、县（市、区）财政按照上年度参保人数每人3元标准列入当年同级财政预算，用于对市、县（市、区）医疗保险经办机构的考核奖励和弥补日常经费不足。
　　第六条 各县（市、区）历年结余的城镇职工基本医疗保险基金，要在认真清理的基础上按规定时间全部划转市级医疗保险基金财政专户。对历年欠缴的医疗保险费，经市人力资源和社会保障局、市财政局核定后，由县（市、区）人民政府负责清缴。
　　第七条 建立全市统一的医疗保险信息系统。以“金保工程”为依托，建立覆盖全市医疗保险经办机构、定点医疗机构、定点零售药店、乡镇街道，以及参保单位的医疗保险信息系统。

第二章 统筹范围

　　第八条 本办法适用于本市行政区域内的各级国家机关、事业单位、社会团体、城镇各类企业、个体经济组织、民办非企业单位(以下统称用人单位)及其职工（含与单位建立了劳动关系的农村进城务工人员）和退休人员，灵活就业人员。
　　第九条 市级统筹的项目包括城镇职工基本医疗保险和大额补充医疗保险。

第三章 基金筹集

　　第十条　 城镇职工基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳，实行全市统一筹资比例。用人单位以上年度单位职工工资总额为基数，按6.3%缴纳，职工个人以本人上年度工资收入为基数，按2%缴纳;退休人员个人不缴纳医疗保险费。
　　退休人员与在职职工的比例超过50%以上的用人单位，应为本单位超过部分退休人员缴纳城镇职工基本医疗保险补偿金。具体标准为：以用人单位上年度单位职工年平均工资与超过标准的人数之积为缴费基数，按6.3%缴纳，退休人员个人不缴纳医疗保险费。
　　第十一条 用人单位职工工资低于全省上年度职工平均工资60%的，按全省上年度职工平均工资60%核定缴费基数;高于300%的，按300%核定。
　　第十二条　参保人员达到国家法定条件退休时，视同缴费年限和实际缴费年限之和须男满25年、女满20年，且实际缴费年限不低于10年。缴费达到规定年限的，可享受退休人员基本医疗保险待遇。缴费年限不足的，按上年度缴费基数由用人单位和个人分别一次性补足所差年限的医疗保险费或继续缴纳至规定年限后，享受基本医疗保险待遇。
　　第十三条 行政机关及事业单位所缴纳医疗保险费，本级财政应将其列入当年财政预算，按期足额拨付至用人单位，由用人单位向医疗保险经办机构缴纳医疗保险费。

第四章　基金组成和使用

第十四条　城镇职工基本医疗保险基金由用人单位和参保人员缴纳的基本医疗保险费、利息、滞纳金及按国家规定纳入的其他收入组成，划分为城镇职工基本医疗保险统筹基金（以下统称统筹基金）和城镇职工基本医疗保险个人账户基金（以下统称个人帐户）。统筹基金和个人账户分别核算，不得相互挤占。
　　第十五条 在职职工个人缴纳的基本医疗保险费全部计入个人账户。用人单位缴纳的基本医疗保险费按参保人员不同年龄段和比例计入个人账户，具体标准为：在职人员45周岁以下按本人年缴费工资的1.0％记入；46周岁以上按本人年缴费工资的1.5％记入；退休人员按养老金的3.5％记入。用人单位缴纳的基本医疗保险费的其余部分，作为统筹基金。
　　第十六条 个人账户用于支付门诊医疗费用、定点零售药店购药费用，以及住院医疗费用属个人负担的部分。个人账户资金归参保人员个人所有，年终结余部分，转入下一年度继续使用，并按规定计息，不得支取现金或挪作他用。
　　第十七条　统筹基金用于支付参保人员在定点医疗机构发生的符合城镇职工基本医疗保险规定的住院医疗费用、特殊慢性病门诊费用，以及急诊急救医疗费用。

第五章 城镇职工基本医疗保险待遇

　　第十八条 用人单位及其职工按规定参加城镇职工基本医疗保险并按时足额缴纳医疗保险费的,从缴费当月起享受城镇职工基本医疗保险待遇。灵活就业人员按规定参加城镇职工基本医疗保险并按时足额缴纳医疗保险费的,从首次缴费起6个月后享受城镇职工基本医疗保险待遇。终止城镇职工基本医疗保险关系后，从停止缴费之月起停止享受城镇职工基本医疗保险待遇，个人帐户余额可继续使用。
对连续欠费2个月的用人单位或个人，暂停其城镇职工基本医疗保险待遇。用人单位和参保人员连续欠费6个月内补缴欠费本金并缴纳滞纳金的，可从欠费之月继续享受城镇职工基本医疗保险待遇，补划个人帐户。欠费超过6个月补缴的，只补划个人帐户，欠费期间参保人员发生的住院医疗费用由用人单位或个人负责。
　 第十九条 参保人员发生的医疗费用由统筹基金支付的，须符合山西省基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围和支付标准的规定。
　 第二十条 参保人员发生的符合统筹基金支付范围内的住院、特殊慢性病门诊和急诊急救医疗费用，统筹基金实行起付标准和最高支付限额。对起付标准以下和最高支付限额以上的医疗费用，统筹基金不予支付。
　　第二十一条 参保人员医疗费用在一个保险年度内统筹基金支付额超过最高支付限额的，通过大额补充医疗保险、商业保险和社会救助等途径解决。
　　第二十二条 参保人员发生的住院医疗费用有下列情形之一的，统筹基金不予支付：
1、在本市非定点医疗机构治疗的（急诊急救除外）；
2、未经批准转外地医疗机构治疗的；
3、不符合山西省基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围和支付标准的；
4、私自涂改处方或自行开方索取的；
5、在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区治疗的；
6、因违法犯罪、打架斗殴、酗酒、自残、自杀、吸毒以及交通事故、医疗事故等造成伤害进行治疗的；
7、按国家规定应当由个人支付的。

第六章 大额补充医疗保险

　　第二十三条 建立全市统一的大额补充医疗保险制度。凡参加本市城镇职工基本医疗保险的用人单位及个人须同时参加大额补充医疗保险。
　　第二十四条 大额补充医疗保险费筹资标准为每人（含退休人员）每月8元，由参保单位和参保人员共同缴纳，单位部分每人每月2元，个人部分每人每月6元。按年一次性缴纳。大额补充医疗保险费一经缴纳，不再退还。

第六章 基金管理和监督

　　第二十五条 城镇职工基本医疗保险基金全部纳入市财政专户，县市区不再设立财政专户，只设收支过渡户。
　　第二十六条书城镇职工基本医疗保险基金实行收支两条线管理，专款专用，单独建账,独立核算，不得挤占、挪用。
　　第二十七条 市人力资源和社会保障局、市财政局要根据社会保险基金财务制度和上级业务部门有关规定，统一编制、报送、批复、调整医疗保险基金收支预决算。强化基金预算管理，明确市、县（市、区）两级人民政府对基金缺口的弥补责任。对基金预算内形成的收支缺口，由市级医疗保险经办机构统一安排和市人民政府解决；对县市区未完成收入预算和违规使用医疗保险基金等形成的基金缺口，由县市区人民政府解决。
　　第二十八条 加强城镇职工基本医疗保险基金收支管理。接受审计、财政、人力资源和社会保障等部门的监督检查。

第八章 医疗服务管理

第二十九条　城镇职工基本医疗保险实行定点医疗机构、定点零售药店管理。定点医疗机构、定点零售药店由市人力资源和社会保障部门按照市场竞争、公开公平、方便参保人员的原则进行认定，由医疗保险经办机构与其签定医疗服务协议，明确各自的权利和义务。
　　第三十条 定点医疗机构、定点零售药店应当建立和完善城镇职工基本医疗保险内部管理制度，严格执行城镇职工基本医疗保险各项政策规定和医疗服务协议。配备专职管理人员，做好定点医疗机构、定点零售药店内部管理工作。
　　第三十一条 建立定点医疗机构、定点零售药店监督考核制度。由各级人力资源和社会保障部门组织医疗保险经办机构对定点医疗机构、定点零售药店进行考核，根据考核结果给予奖励或者处罚。
　　第三十二条 建立举报奖励制度。市人力资源和社会保障部门要完善举报途径，对违反城镇城镇职工基本医疗保险规定的投诉举报案件，应当及时调查核实，并按照有关规定处理。

第十章 附 则

　　第三十三条 长治市城镇职工基本医疗保险参保年度为每年的7月1日至次年的6月30日。
　　第三十四条 长治市城镇职工基本医疗保险市级统筹参保缴费管理办法、个人账户管理办法、就医管理办法、费用结算办法、特殊慢性病门诊管理办法、基金管理办法、基金稽核管理办法、定点医疗机构和定点零售药店管理等配套办法由市人力资源和社会保障部门会同相关部门另行制定。
　　第三十五条 老红军、离休人员不纳入城镇职工基本医疗保险统筹范围，医疗费用仍按原渠道解决。
　　第三十六条 生育保险实行市级统筹，相关规定按照《长治市城镇职工生育保险实施细则》（长政办发〔2007〕48号）执行。
　　第三十七条 本办法自发布之日起施行，且《长治市城镇职工基本医疗保险制度实施方案》（长政发〔2001〕119号）同时废止。