北京市人大常委会


北京市发展中医条例
北京市人民代表大会常务委员会
北京市人民代表大会常务委员会公告第41号


（北京市第十一届人民代表大会常务委员会第二十七次会议于2001年6月22日通过，自2001年10月1日起施行）

目录
第一章 总则
第二章 扶持和保障
第三章 中医医疗机构和医疗服务
第四章 教育与科研
第五章 监督管理
第六章 法律责任
第七章 附则

第一章 总则
第一条 为了继承和发扬中医药学，保障和促进中医药事业发展，适应人民群众对中医医疗保健的需求，根据国家有关法律、法规，结合本市实际情况，制定本条例。
第二条 在本市行政区域内从事中医（包括中西医结合和民族医）医疗、预防、保健、康复以及中医药教育、科研和对外交流等活动，适用本条例。
第三条 发展中医事业应当坚持中西医并重的方针，按照继承、保护、扶持、发展中医的原则，发挥中医特色与优势，运用现代科学技术，促进中医理论和实践的发展，推进中医药现代化。
第四条 本市各级人民政府应当加强对中医工作的领导，将发展中医事业纳入国民经济和社会发展计划，并且采取措施为发展中医事业提供条件和保障。
第五条 市中医行政管理部门主管全市中医工作。
区、县卫生行政部门负责本辖区的中医工作。
市和区、县有关行政主管部门应当按照各自职责，共同促进和保障中医事业发展。
第六条 对本市中医事业发展有突出贡献的单位和个人，市和区、县人民政府或者市中医行政管理部门应当给予表彰和奖励。

第二章 扶持和保障
第七条 本市各级人民政府应当逐步增加对中医事业的投入。中医事业经费的增长幅度，应当高于卫生事业经费的增长幅度。
财政部门应当合理安排中医专项经费，用于支持重点学科建设、科学技术成果转化、人才培养、农村中医发展等。
科学技术行政部门在安排科技经费时，应当对中医项目给予重点支持。
第八条 本市各级人民政府应当保护野生中草药资源，支持人工种植中草药和野生中草药代用品的研究与开发。
第九条 鼓励利用境外资金，通过合资、合作等多种形式，发展中医事业。
境内外的组织和个人通过捐赠、资助或者其他方式扶持中医事业的发展，享受国家规定的有关优惠政策。
鼓励医疗机构和具有中医执业资格的公民到境外开展中医医疗活动以及其他形式的国际合作与交流。
第十条 参加本市基本医疗保险的人员除按照规定数量选择定点医疗机构外，还可以任意选择定点中医医疗机构就诊。中医诊疗技术应当纳入基本医疗保险诊疗项目目录的评选范围；定点医疗机构配制的中药制剂经有关部门批准，可以在指定的医疗机构之间调剂使用，并应当纳入基本医疗保险药品目录的评选范围。
第十一条 医疗机构应当积极推行价格低廉、疗效显著的中医诊疗技术。
参加本市基本医疗保险的人员，选用列入基本医疗保险诊疗项目目录的部分中医诊疗技术，可以享受优惠政策。具体办法由市劳动和社会保障行政部门与市中医行政管理部门另行制定。
第十二条 中医技术服务收费标准的确定，应当考虑中医特色，体现中医技术价值。

第三章 中医医疗机构和医疗服务
第十三条 本市各级人民政府应当根据人民群众对中医的需求，调整、完善中医医疗机构的布局。
每个区、县至少应当有一所非营利性中医医疗机构。综合医院应当加强中医科、室建设，乡、镇卫生院应当建立和完善中医科、室。
在医疗机构合并、合作过程中，应当充分利用中医资源，发挥中医作用。
第十四条 鼓励公民、法人和其他组织依法设立合作、合资和其他形式的中医医疗机构。
鼓励有长期临床实践经验的中医人员个体开业行医，依法从事相关的诊疗活动。
第十五条 中医医疗机构应当坚持以中医为主体的服务方向，加强特色专科建设，发挥中医药诊治疾病的优势，提高医疗技术水平和综合服务能力。
第十六条 中医医疗机构应当加强对中医药人员的业务培训和职业道德教育，严格执行有关规章制度和操作规程。
中医药人员应当遵守职业道德规范，弘扬高尚的医德医风，提高服务质量和业务水平。
第十七条 社区卫生服务应当引入中医诊疗技术，为人民群众提供中医医疗、预防、保健、康复等综合服务。
第十八条 农村防病、治病工作应当注意发挥中医的优势和作用。
加强对乡村医生中医理论和诊疗技术的培训，提高乡村医生的中医诊疗水平。
鼓励城镇中医药人员和医学院校中医药专业毕业生到农村工作或者开展多种形式的中医技术协作，推动农村中医事业的发展。

第四章 教育与科研
第十九条 鼓励多渠道、多形式发展中医药教育，加快建立、健全规模适宜、专业适当、结构合理的中医药教育体系，并且建立与之相应的临床教学基地。
第二十条 市中医行政管理部门应当根据中医事业发展的需要，制定中医药人才培养规划，重视培养中医药学科带头人和中青年业务骨干。
第二十一条 中医药高等院校应当加强中医药基础理论教育，重视中医临床教学；其他医学高等院校应当设置中医药基础理论和基本技能课程。
鼓励医学高等院校和有关科研院所有计划地培养中医或者中西医结合学科高层次人才。
第二十二条 市中医行政管理部门和中医医疗机构应当依法对中医药人员进行继续教育，对全科医生、乡村医生进行继续教育，应当安排一定比例的中医教学内容。
中医药人员应当学习运用现代科学技术，促进中医药学的继承和发展；鼓励西医和其他相关学科人员学习研究中医理论和诊疗技术。
第二十三条 尊重和保护名中医药专家。
鼓励具有较高学术水平和丰富临床经验的名中医药专家带徒授业，开展师承教育。鼓励高等医药院校毕业生或者优秀中青年中医药人员总结和继承名中医药专家的学术思想和临床经验。具体实施办法，由市中医行政管理部门会同市人事部门另行制定。
第二十四条 市中医行政管理部门应当会同市科学技术行政部门制定本市中医科学技术研究发展规划，加强中医科研机构和重点学科的建设，做好中医药科技情报和信息工作。支持开展中医药理论研究、临床研究和技术创新，促进中医药科技成果的转化和推广。
第二十五条 依法保护中医药知识产权。
有关部门应当为中医药专利、商标注册申请人及时办理专利申请和商标注册。
公民、法人和其他组织可以以中医秘方、验方、专门技术和科研成果等智力要素作价出资，参与分配。
第二十六条 市中医行政管理部门应当会同有关部门做好中医药资源的开发、挖掘、整理和保护工作；鼓励捐献有价值的中医药文献和有独特疗效的民间中医诊疗技术和方药。
卫生、财政、科学技术等行政主管部门应当从资金或者其他方面资助有较高学术价值的中医药著作出版。
第二十七条 中医药学术团体应当有计划地开展学术交流，组织中医药咨询服务，宣传中医药知识，组织或者协助有关部门开展中医药人员在职培训和继续教育等活动。

第五章 监督管理
第二十八条 设置中医医疗机构，应当按照《医疗机构管理条例》的有关规定进行审批、执业登记。市中医行政管理部门和区、县卫生行政部门对中医医疗机构执业活动进行检查、指导。
非营利性中医医疗机构撤销、合并或者改变中医医疗性质的，应当经原批准部门同意。其中，经区、县卫生行政部门批准设置的中医医疗机构撤销、合并或者改变中医医疗性质还应当报市中医行政管理部门备案。
第二十九条 中医医师资格认定、执业登记注册以及传统医学师承和确有专长人员申请参加医师资格考试的资格评价和认定，按照《中华人民共和国执业医师法》及有关规定办理。
第三十条 下列工作应当以中医专家为主进行：
（一）中医科研课题立项和成果鉴定；
（二）中医专业技术职称资格评审；
（三）中医医疗、教育和科研机构的评审、评估；
（四）中医医疗事故技术鉴定。
第三十一条 中医医疗广告的内容应当真实、合法。
本市工商行政管理部门是中医医疗广告的监督管理机关。
发布中医医疗广告应当由市中医行政管理部门出具中医医疗广告证明。广告经营者、发布者不得设计、制作、代理、发布未取得中医医疗广告证明或者与中医医疗广告证明核定内容不相符的中医医疗广告。
第三十二条 中医事业经费和中医专项经费应当专款专用，禁止挪用、截留。
第三十三条 市中医行政管理部门应当促进中医行业组织的建设，指导中医行业组织的活动。
中医行业组织应当按照其章程实行自律管理，维护自身的合法权益，促进中医事业发展。

第六章 法律责任
第三十四条 违反本条例第二十八条第一款规定，未经批准擅自开办中医医疗机构行医或者非医师行医的，由市中医行政管理部门或者区、县卫生行政部门予以取缔，没收其违法所得及其药品、器械，并处10万元以下罚款，对医师吊销其执业证书；给患者造成损害的，依法承担赔偿责任；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第三十五条 违反本条例第三十一条规定，未经批准擅自发布中医医疗广告，或者发布的广告内容与批准的广告内容不符的，由工商行政管理部门依据《中华人民共和国广告法》的有关规定，对负有责任的广告主、广告发布者、广告经营者予以处罚。
第三十六条 违反本条例第三十二条规定，挪用、截留中医事业经费或者中医专项经费的，由上级行政机关责令限期归还，对直接责任人由其所在单位或者上级主管部门给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第三十七条 市中医行政管理部门或者卫生行政部门工作人员有下列行为之一的，依法给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任：
（一）批准不符合条件的单位或者个人开办中医医疗机构的；
（二）出具虚假中医医疗广告证明的；
（三）其他玩忽职守、滥用职权、徇私舞弊的。

第七章 附则
第三十八条 本条例自2001年10月1日起施行。


2001年6月22日
卫生部 国家中医管理局


卫生部、国家中医管理局文件

卫医发[2002]190号

关于印发《病历书写基本规范(试行)》的通知

各省、自治区、直辖市卫生厅局，中医药管理局，新疆生产建设兵团卫生局：
根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》和《中华人民共和国护士管理办法》，卫生部和国家中医药管理局制定了《病历书写基本规范(试行)》，现印发给你们，请遵照执行。

二OO二年八月十六日


病历书写基本规范(试行)

第一章基本要求

第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
第四条 住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门 (急)诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
第五条 病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第六条 病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
第七条，病历当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。
第八条 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。
第九条 因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6个时内据实补记，并加以注明。
第十条 对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动(如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等)，应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。

第二章 门(急)诊病历书写要求及内容

第十一条 门(急)诊病历内容包括门诊病历首页(门诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。
第十二条 门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。
门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
第十三条 门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。
初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。
复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。
急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。
第十四条 门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。
第十五条 抢救危重患者时，应当书写抢救记录。对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。

第三章 住院病历书写要求及内容

第十六条 住院病历内容包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录(或死亡记录)、病程记录(含抢救记录)、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。
第十七条 住院志是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。住院志的书写形式分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。
入院记录、再次或多次入院记录应当于患者人院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。
第十八条 入院记录的要求及内容。
(一)患者一般情况内容包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、人院日期、记录日期、病史陈述者。
(二)主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。
(三)现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。
(四)既住史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。
(五)个人史，婚育史、女性患者的月经史，家族史。
(六)体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，妓肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部(胸廓、肺部、心脏、血管)，腹部 (肝、脾等)，直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。
(七)专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。
(八>辅助检查指人院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应当写明检查日期，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称。
(九)初步诊断是指经治医师根据患者人院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。
(十)书写入院记录的医师签名。
第十九条 再次或多次入院记录是指患者因同一种疾病再次或多次住人同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同人院记录，其特点有：主诉是记录患者本次人院的主要症状(或体征)及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。
第二十条 患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内人出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、人院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名等。
第二十一条 患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内人院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、人院时间、死亡时间、主诉、入院情况、人院诊断、诊疗经过(抢救经过)、死亡原因、死亡诊断、医师签名等。
第二十二条 病程记录是指继住院志之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。
第二十三条 病程记录的要求及内容。
(一)首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者人院。8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等。
(二)日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写。书写日常病程记录时，首先标明记录日期，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。
(三)上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。
主治医师首次查房记录应当于患者人院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。
(四)疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。
(五)交(接)班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交(接)班记录的内容包括人院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、人院情况、人院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。
(六)转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成(紧急情况除外)；转入记录由转人科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。
(七)阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。
交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结。
(八)抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务等。记录抢救时间应当具体到分钟。
(九)会诊记录(含会诊意见)是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书定的记录。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。会诊意见记录应当有会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。
(十)术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项等。
(十一)术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论记录。内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名、专业技术职务、讨论日期、记录者的签名等。
(十二)麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写，内容包括患者一般情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、麻醉方式、麻醉期间用药及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。
(十三)手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录当另页书写，内容包括一般项目(患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号)、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。
(十四)手术护理记录是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料的记录，应当在手术结束后即时完成。手术护理记录应当另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号(或病案号)、手术日期、手术名称、术中护理情况、所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。
(十五)术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。
第二十四条 手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签名、医师签名等。
第二十五条 特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。
第二十六条 出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括人院日期、出院日期、人院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。
第二十七条 死亡记录指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括人院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过(重点记录病情演变、抢救经过)、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。
第二十八条 死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。
第二十九条 医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。
医嘱内容及起始、停止时，间应当由医师书写。
医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。
医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。
一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。
医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。
长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、页码、起始日期和时间、长期医期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。
第三十条 辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号(或病案号)、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或者印章等。
第三十一条 体温单为表格式，以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号(或病案号)、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出人液量、体重、住院周数等。
第三十二条 护理记录分为一般患者护理记录和危重患者护理记录。
一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、床位号、页码、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名等。
危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。危重患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。

第四章 其 他

第三十三条 住院病案首页应当按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》(卫医发[2001]286号)的规定书写。
第三十四条 特殊检查、特殊治疗的含义依照1994年8月 29日卫生部令第35号《医疗机构管理条例实施细则》第88条。
第三十五条 中医病历书写基本规范另行制定。
第三十六条 本规范自2002年9月1日起施行。